Оценка эффективности перорального приема минеральной воды «Кансо Яксу» при хроническом (Нр-негативном) химическом гастрите (рефлюкс-гастрите)

Автор: Главный исследователь: проф. Изатуллаев Е.А.

Этиология:

Причинами химического гастрита (гастрит типа С) наряду с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия) является рефлюкс желчи в желудок (реактивный гастрит)

Терминология

Химический гастрит/Реактивная гастропатия (в англоязычной литературе чаще применяется термин Bile reflux gastropathy (BRG))

Альтернативные обозначения:

  • Реактивный гастрит
  • Гастрит типа С
  • Рефлюкс-гастрит
  • Щелочной гастрит

Ранее полагали, что т.н. «истинный» рефлюкс-гастрит развивается у больных, перенёсших операции на желудке. Другой причиной рефлюкс-гастрита считали последствия хирургических вмешательств на желчном пузыре и желчных протоках.

В качестве синонима такого рефлюкс-гастрита служил термин «щелочной гастрит». Этот термин не вполне точен, так как основную роль в повреждении слизистой оболочки желудка играют не щелочные свойства кишечного содержимого, а особенности желчных кислот (деконъюгированные). Кроме того, необходимым условием развития рефлюкс-гастрита является наличие в желудке HCL.

Дуоденогастральный рефлюкс у неоперированных больных многие исследователи до сих пор не считают основанием для рефлюкс гастрита.

Определение:

  • Гастритические проявления вследствие повреждения СОЖ компонентами кишечного содержимого
  • Химический или реактивный гастрит сопровождается повреждениями СОЖ вследствие рефлюкса желчи и панкреатического секрета в желудок
  • Воспаление, вызываемое в СОЖ, сопровождается минимальными макроскопически видимыми изменениями, вследствие чего предлагается применять термин «химическая гастропатия» или «рефлюкс-гастропатия»

Эпидемиология и этиология

По современным представлениям это 2-й по частоте морфологический диагноз по исследованию биоптатов слизистой оболочки желудка /СОЖ/ в США.

Установлено, что рефлюкс-гастропатия ассоциирована с билиарным и дуодено-панкреатическим рефлюксом, сочетанным повреждающим действием кислоты и щелочи.

Возрастание эксфолиации клеток поверхностного эпителия вследствие токсического воздействия, вызванного повреждением слизистого барьера деконъюгированными желчными кислотами и обратной диффузией соляной кислоты, обычно диффузного характера.

Получены данные о том, что именно рефлюкс-гастропатия повышает риск развития кишечной метаплазии

Elliot Weisenberg, 2012

Связь рефлюкс-гастропатии с билиарной патологией

  • У больных рефлюкс–гастритом моторно–тонические нарушения билиарного тракта наблюдаются в 59 % случаях.
  • Дуоденогастральный рефлюкс регистрируется у 18,2–61,5% больных хроническим холециститом.
  • Дуоденогастральный рефлюкс чаще возникает у больных с афункциональным желчным пузырем.
  • Установлено, что первичному рефлюкс–гастриту в подавляющем большинстве случаев сопутствует гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

Патогенез: Частота моторно-тонических нарушений гастродуоденальной зоны при билиарных дисфункциях

Заболевание Нарушения моторной функции желудка и 12 пк
желудок 12 пк желудок
и 12 пк
норма
Дисфункциибилиарной системы 21,2% 9,1% 57,6% 12,1%
Хронический холецистит 21,8% 4,3% 69,6% 4,3%
Постхолецист-эктомические состояния 18,1% 9,1% 54,6% 18,1%

Лоранская И. Д., В.В. Вишневская, 2003

Патогенез

Типы нарушений моторной функции желудка и ДПК у больных с заболеваниями билиарного тракта:

  1. тип – ускоренная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации ДПК
  2. тип – замедленная эвакуация из желудка при нормальной эвакуации ДПК
  3. тип – ускоренная эвакуация из желудка при замедлении дуоденального транзита
  4. тип – сочетанное замедление эвакуации из желудка и ДПК
  5. тип – замедление дуоденального транзита при нормальной моторной функции желудка
Заболевание Типы нарушений моторной функции желудка и 12пк
1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 5 тип Норма
Дисфункция желчного пузыря и СО 3,0% 18,2% 30,3% 27,3% 9,1%  12,1% 
Хронический холецистит 13,0% 8,8% 34,8% 34,8% 4,3%  4,3% 
Больные после холецистэктомии  10% 18,1% 27,3% 27,3% 9,1%  18,1% 
Всего 5,9% 14,9% 31,1% 29,9% 7,5% 10,4%

Механизм возникновения дуоденогастрального рефлюкса /ДГР/ остается не вполне ясным:

  1. Существует замедление моторики антрума даже в случаях нормальной моторики ДПК
  2. Несостоятельность пилорического сфинктера наблюдается и при нормальной двигательной функции антрума
  3. ДГР может быть следствием дискоординации антродуоденальной моторики
  4. Состав рефлюктанта -липофильные характеристики желчных кислот, способствующие их глубокому проникновению в липидные структуры клеточных мембран
  5. Исследования показали, что для развития хронического химического гастрита требуется период времени не менее 200 дней.

Cryer В., Feldman М., 2001

В эксперименте крысам скармливалась пища, смешанная с желчью в течение 3 месяцев, что привело к формированию эрозивного гастрита, в другом эксперименте после 200 дней приема пищи, смешанной с желчью у крыс развивался атрофический гастрит

Taha A.S., Angerson W.J. et al., 2005

  • Установлено, что желчь вызывает снижение трансмембранного потенциала СОЖ, повышение реинфузии ионов водорода и повышение концентрации ионов натрия в просвете желудка
  • Эти эффекты возрастают при высокой концентрации в желудке желчи (20 mM) и низком уровне pH (pH=2)
  • Имеются данные о том, что желчь вызывает деструкцию СОЖ опосредовано через дегенерацию тучных клеток и последующее высвобождение больших количеств гистамина в просвет желудка

Kaufman D.W., Kelly J.P., Sheehan J.E., et al., 2003

  • Рядом авторов установлено, что желчь способствует нестабильности лизосом в клетках СОЖ, что приводит к выходу протеолитических ферментов в цитоплазму, вызывая нарушения клеточного метаболизма и повышение проницаемости мембран клеток
  • Повышение проницаемости мембран способствует возрастанию концентрации ионов водорода и их реинфузии

Vane J.R., Mitchell J.A., Appleton I., et al. , 1998


Рефлюкс-гастрит: морфологические особенности

Желудочные валики высокие папилломатозные:

  • частью деформированные с небольшими утолщениями и «спайками»
  • частью имеющие вид ворсинок, некоторые ямки извитые, штопорообразные


Robert V Rouse, 2009

Фовеолярная гиперплазия

Поверхностные слизистые клетки пролиферируют, придавая поверхности сосочковый вид, а ямкам спиралевидный профиль. Слизистые клетки теряют муцин и цитоплазма становится более темной или непрозрачной; ядра также становятся гиперхромными, усиливая темный вид

Гладкомышечные волокна пролиферируют и могут быть видны в виде пучков между ямками. Воспаление в строме не дает выраженной картины, поэтому собственная пластинка часто является бледной, даже отечной.

Фовеолярную гиперплазию определяют как экспансию слизистых клеток. При рефлюкс-гастрите она касается исключительно поверхностного эпителия

Наиболее характерный признак рефлюкс-гастрита — резко уплощённый базофильный эпителий, насыщенный РНК и почти не содержащий слизи. По своему виду он напоминает эпителий краёв язв.
Robert V Rouse, 2009

Клинические проявления

  • Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) может протекать бессимптомно, но довольно часто манифестирует серьезными клиническими проявлениями – часто возникают эпигастральные боли во время еды, некоторое улучшение состояния после еды и вновь появление дискомфорта через 3 часа после еды
  • В клинической практике многие пациенты предъявляют основные жалобы на тошноту, вздутие желудка и эпигастральный дискомфорт
  • ДГР встречается и у здоровых лиц при голодании или переедании
  • Клинические проявления зависят от частоты, объема и продолжительности рефлюкса
  • В повседневной клинической практике эти проявления определяются крайне редко, т.к. затруднительны для идентификации
  • Для постановки диагноза обязательным условием является ЭГДС

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РЕФЛЮКС-ГАСТРОПАТИИ

Для лечения заболеваний и состояний, обусловленных желчным рефлюксом, используют лекарственные препараты разных групп. Антацидные и обволакивающие средства связывают лизолецитин и желчные кислоты, но действие их недолговременно.

Прокинетики. Препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, нацелены в том числе и на ликвидацию рефлюкса. Однако сами изменения моторики, которые лежат в основе рефлюкса, не могут быть полностью скорректированы прокинетиками.

При рефлюксе желчи, особенно в случаях ГЭРБ, показаны ингибиторы протонной помпы. За счет снижения агрессивных факторов кислого рефлюкса (соляной кислоты и пепсина) они эффективны в лечении любой формы данной патологии. Предполагается, что на фоне ингибиторов протонной помпы уменьшается объем секреции желудка, что приводит к количественному снижению рефлюкса.

Патогенетически обоснованным считается назначение при рефлюкс-гастрите УДХК. УДХК вытесняет желчные кислоты, обладающие повреждающим действием на слизистые оболочки. Цитопротективные свойства УДХК имеют большое значение с точки зрения защиты слизистой оболочки желудка и пищевода.

Вместе с тем, эффективная терапия рефлкс-гастропатии до настоящего времени не разработана
Предполагаемые перспективные направления: Лечебное целенаправленное применение минеральных вод (бальнеотерапия)

Оценка эффективности перорального приема минеральной воды «Кансо Яксу» при хроническом (Нр-негативном) химическом гастрите (рефлюкс-гастропатии)

Цель исследования

Оценка влияния воды Кансо Яксу на клинико-эндоскопические проявления химического гастрита (рефлюкс-гастропатии) с синдромом диспепсии (ЭБС (эпигастральный болевой синдром) и ПДС (постпрандиальный дистресс-синдром).

Задачи:

  1. Оценить влияние воды Кансо Яксу на эндоскопические проявления хронического химического гастрита при исключении:
    1. его ассоциированности с Helicobacter pylori /Нр/ (гистологическое исследование  биоптата из СО (слизистой оболочки)  антрального отдела желудка и/или дыхательный уреазный тест)
    2. НПВП-гастропатии
  2. Оценить влияние воды Кансо Яксу на клиническое проявления диспепсии при химическом гастрите (рефлюкс-гастропатии)
  3. Оценить влияние воды Кансо Яксу на качество жизни больных с рефлюкс-гастропатией (химическим гастритом)

Основания для проведения исследования:

  • Высокий лечебный эффект Кансо Яксу обусловлен оптимальной мин ерализацией (0,9-1,2 г/дм3), кремнистой спецификой, ионно-солевым составом, щелочностью, природной углекислой газонасыщенностью
  • Согласно медицинскому заключению НИИ КиВБ МЗ РК минеральная вода КАНСО ЯКСУ показана для лечебного применения при:
    1. Заболеваниях органов пищеварения: хронические гастриты, заболевания желчевыделительной системы (хронические холециститы, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей).

Дизайн исследования:

Дозировка и схема приема: по 500 мл в день (на 3 приема) за 60 минут до еды при ЭБС и за 30 мин до еды при ПДС, комнатной температуры без дегазации. При сочетании ЭБС и ПДС за 60 мин до еды

Отбор пациентов:

  1. Сбор анамнеза и общеклиническое обследование (наличие и выраженность клинических симптомов желудочной диспепсии и билиарной дисфункции, исключение НПВП-гастропатии).
  2. Эндоскопические проявления хронического химического гастрита + исключение ассоциированности хронического гастрита с инфекцией Нр.
  3. Эндоскопические проявления хронического химического гастрита в сочетании с обнаружением желчи в желудке.

Схема обследования больных:
1-е клиническое обследование с использованием ЭГДС – в день перед назначением воды Кансо Яксу после исключения ассоциированности гастрита с инфекцией Нр и НПВП-гастропатии.
Анкетирование качества жизни (до куросового приема минеральной воды).
2-е клиническое обследование с использованием ЭГДС– через 20 дней приема воды Кансо Яксу. Анкетирование качества жизни (после приема минеральной воды).

Выделение клинических синдромов и градация по степени выраженности: Эпигастральный болевой синдром Постпрандиальный дистресс-синдром Синдром правого подреберья Синдром избыточного бактериального роста. Определение степени выраженности рефлюкс-гастропатии по шкале Ланца

Эпигастральный болевой синдром. Градация про степеням выраженности. (абсолютные показатели, n=20)

Постарандиапрный дистресс синдром. Градация про степеням выраженности. (абсолютные показатели, n=20)

СПП. Градация про степеням выраженности. (абсолютные показатели, n=20)

Синдром избыточного бактериального роста. Градация про степеням выраженности. (абсолютные показатели, n=20)

Результаты эзофагогастродуоденоскопии. (абсолютные данные n=20)

Результаты исследования качества жизни пациентов (средний балл по четырем видам шкалы, n=20)

Возрастные данные: Средний возраст пациентов составляет 43,5 +/- 11,3 лет.
Среди женщин: средний возраст составляет 44,2+/- 13,3
Среди мужчин: средний возраст составляет 41,4+/- 5,92

Результаты клинического заключения (эпигастральный болевой синдром)

Клиника, n=20 До После
Абс % от всех обследованных Абс % от всех обследованных
ЭБС 0 - - 7 35
ЭБС 1 - - 7 35
ЭБС 2 3 15 - -
ЭБС 3 10 50 - -
ЭБС 4 - - - -
ЭБС 5 - - - -
Всего ЭБС 13 65 14 70

Результаты клинического заключения (постпрандиальный дистресс-синдром)

Клиника, n=20 До После
Абс % от всех обследованных Абс % от всех обследованных
ПДС 0 - - 4 20
ПДС 1 - - 7 35
ПДС 2 9 45 - -
ЭБС 3 2 10 - -
ПДС 4 - - - -
ПДС 5 - - - -
Всего ПДС 11 55 11 55

Результаты клинического заключения (синдром правого подреберья)

Клиника, n=20 До После
Абс % от всех обследованных Абс % от всех обследованных
СПП 0 - - 4 20
СПП 1 - - 5 25
СПП 2 6 30 - -
СПП 3 4 20 - -
ПДС 4 - - - -
СПП 5 - - - -
Всего СПП 10 50 9 45

Результаты клинического заключения (рефлюкс-эзофагит)

Клиника, n=20 До После
Абс % от всех обследованных Абс % от всех обследованных
ГЭРБ 0 - - - -
ГЭРБ 1 - - 7 35
ГЭРБ 2 5 25 - -
ГЭРБ 3 2 10 - -
ГЭРБ 4 - - - -
ГЭРБ 5 - - - -
Всего ГЭРБ 7 35 7 35

Результаты клинического заключения (синдром избыточного бактериального роста)

Клиника, n=20 До После
Абс % от всех обследованных Абс % от всех обследованных
СИБР 0 - - - -
СИБР 1 - - 2 10
СИБР 2 3 15 - -
СИБР 3 - - - -
СИБР 4 - - - -
СИБР 5 - - - -
Всего СИБР 3 15 2 10

Отчет по заключениям ЭГДС

Результаты ЭГДС, n=20 До После
Абс % от всех обследованных Абс % от всех обследованных
Наличие органической патологии 20 100 9 45

Расчет качества жизни пациентов с помощью опросника SF-36 (Данный опросник и инструкция к нему подготовлены компанией Эвиденс «Клинико-фармакологические исследования»)

Данные Физическое функционирование Ролевое функционирование Интенсивность боли Общее состояние здоровья
До После До После До После До После
Мин. 65 85 0 25 5,3 6 15 30
Макс. 95 100 75 100 10,4 2 50 95
Ср. значение 80,25 93,5 48,75 63,75 8,86 9,965 30,55 55,75
Отклонение 7,25 4,3 14,5 16 1,088 0,856 7,76 9,25

Выводы

Минеральная вода Кансо Яксу оказывает при курсовом приеме выраженный положительный эффект, проявляющийся:

  1. В значительном снижении клинических проявлений рефлюкс-гастропатии
  2. В существенном улучшении эндоскопических показателей со стороны слизистой оболочки желудка
  3. В достоверном повышении качества жизни пациентов с рефлюкс-гастропатией.